Devenir membre

Vous pouvez devenir membre de quatre façons :

  • Par la poste : télécharger le formulaire d’adhésion
  • Par téléphone : 819 822-3772
  • En personne au bureau de la ASBHE.
  • En ligne: remplir le formulaire d’adhésion ci-dessous.

Veuillez faire parvenir votre chèque en y indiquant le nom de la personne qui a rempli le formulaire à :
ASBHE au 928, rue du Fédéral, Sherbrooke (Qc.) J1H 5A7

Cotisations

 

1 an

 2 ans

Membre individuel ou sympathisant   10.00$  14.00$
 Famille  16.00$  24.00$

Formulaire d'adhésion

« * » indique les champs nécessaires

Type d'adhésion*
Carte individuelle ou sympathisant : Coût : 1an 10.00$ / 2 ans 14.00$ Carte familiale : Coût : 1 an 16.00$ / 2 ans 24.00$

Renseignements personnels

Nom
Adresse
Date de naissance
Hidden

Famille

Cliquer sur le + pour ajouter les noms des personnes qui résident sous le même toit: père, mère, frère(s), soeur(s), tuteur(s), membres de la famille d'accueil, conjoint.

Renseignements médicaux

Type de spina-bifida
Moyen de locomotion

Dons

Reçu de charité
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